Железодефицитная анемия у беременных
Что такое анемия у беременных?
Связано такое состояние с увеличением объема крови, в среднем от 1100 до 1600 мл, то есть объем увеличивается на 40-50%, чем до беременности1. В итоге это приводит к уменьшению гемоглобина от 110 до 100 г/л, однако установить диагноз анемии может только врач при комплексном обследовании пациента.
Распространенность заболевания
К сожалению, среди беременных женщин распространенность этого заболевания еще выше: более 40 процентов беременностей осложняются анемией4. Во многом эта проблема связана с особенностями рациона человека5,6.
Причем следует сказать, что у женщин репродуктивного возраста дефицит железа может выявляться случайно. Например, в исследованиях показано, что из 299 здоровых молодых женщин в Австралии, у 29% был выявлен дефицит железа7. При этом только у 18% от тех, у кого был дефицит железа, гемоглобин был снижен. У остальных уровень гемоглобина был в пределах нормы, но при этом уровень железа крови был значительно снижен. Таким образом, первичная диагностика должна включать не только оценку гемоглобина, но и определение уровня запасов в депо железа. Контролирование этих показателей должно осуществляться уже на этапе планирования беременности.
Причины железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных
Гемоглобин до беременности
Низкий уровень железа, гемоглобина до беременности
Кровопотери
Кровопотери в результате предыдущих беременностей и/или менструаций, а также короткий промежуток между родами
Недостаток железа в рационе
Недостаток железа в рационе женщины. Физиологическая потеря железа у взрослых составляет примерно 1 мг в день; женщинам детородного возраста требуется дополнительное ежедневное количество железа для компенсации менструации (примерно 0,8 мг/сутки)8.
Возрастание потребности в железе
Резкое возрастание потребности в железе во время беременности для выработки клеток крови (эритроцитов) плода и роста плаценты. До 12 недели беременности железа нужно столько же, сколько и до беременности. Начиная с 12 недели беременности, потребность увеличивается до 4-5 мг/сутки из-за необходимости увеличения выработки эритроцитов у матери, а также выработки эритроцитов у плода.
Третий триместр
В третьем триместре потребность в железе увеличивается примерно до 6 мг/сутки из-за продолжающейся выработки эритроцитов у матери и плода, а также роста фетоплаценты. Тошнота и рвота во время беременности, определенные сопутствующие заболевания (воспалительные заболевания кишечника, предшествующие вмешательства) препятствуют нормальному поступлению железа, что увеличивает риск развития дефицита железа во время беременности, особенно если женщина не получала железосодержащих средств для профилактики.
Симптомы анемии у беременных
Гипоксический синдром (анемический)
Сидеропенический синдром
Тяжелая форма анемии у беременных увеличивает риск преждевременных родов (когда роды происходят раньше 37 недели беременности). Железодефицит во время беременности может быть причиной низкой массы тела ребенка при рождении и влиять на развитие послеродовой депрессии у матери. Некоторые исследования говорят об увеличении рисков младенческой смерти непосредственно до или после рождения11.
Исследования показали, что по сравнению с женщинами, не страдающими анемией, у женщин с анемией наблюдалось примерно двукратное увеличение материнской смертности, нарушение обмена белка с поражением почек, потребности в переливании крови и удалении матки, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии при родах12,14.
Младенцы, рожденные от матерей с анемией, имели более высокие показатели распространенности тяжёлых расстройств дыхания у недоношенных новорождённых (дистресс-синдрома плода) и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Кроме того, риск возникновения послеродовой депрессии у женщин с анемией гораздо выше по сравнению с беременными без дефицита железа; усталость и депрессия из-за анемии могут негативно повлиять на отношения матери и ребенка13.
Диагностика железодефицитной анемии у беременных
В данном случае – это комплекс диагностических мероприятий. Он основывается на сборе жалоб пациентки, симптомах и изменениях лабораторных показателей:
- гемоглобина (белок, содержащий железо)
- гематокрита (объем красных кровяных клеток (эритроцитов) в крови)
- ферритина (белок, в форме которого железо запасается в организме)
- трансферрина (белок-переносчик железа в крови)
- сывороточного уровня железа (уровень железа в крови, связанный с трансферрином (90%) и сывороточным ферритином (10%))
Лабораторная оценка имеет основополагающее значение для установления окончательного диагноза дефицита железа и ЖДА, и сделать ее должен лечащий врач, который обладает данными анамнеза и клинической картины в целом.
Роль ферритина сыворотки в диагностике ЖДА у беременных
Поскольку причин анемии достаточно много, диагноз нужно подтверждать не только определением уровня гемоглобина. Важно оценить формулу эритроцитов и уровень ферритина сыворотки (ФС).
Низкое значение ферритина <30 г/л вместе с гемоглобином <110 г/л в первом триместре, <105 г/л во втором и <110 г/л в третьем триместре является диагностическим признаком ЖДА у беременных, и в таких случаях рекомендуется терапия препаратами железа16.
Иногда уровень ферритина может быть ложно нормальным или повышенным, несмотря на наличие анемии. Объясняется это тем, что ферритин может остро реагировать на любой воспалительный процесс в организме. Поэтому вместе с ферритином необходимо оценивать и уровень С-реактивного белка (СРБ). Если значение СРБ повышено, рекомендуется повторная оценка уровня ФС после того, как уровень СРБ придет в норму.
Повторное измерение уровня ФС после беременности не требуется, если у пациентки нет симптомов анемии. Также рекомендуется при уровне ферритина > 30 г/л, вместе с измерением уровня СРБ, оценивать уровень трансферрина и сывороточного железа17. Врач может в каждом конкретном случае рекомендовать наиболее оптимальный список показателей для выявления источника проблемы.
Если уровень ферритина в норме, то уровень трансферрина в сыворотке <15% говорит о скрытом дефиците железа. Большое количество железа используется для образования важных клеток крови, для чего привлекается трансферрин17.
Врач при поиске причин анемии может рекомендовать тесты на генетические заболевания, например, β-талассемию. В случаях отдельных форм анемии, например, мегалобластной анемии следует измерять уровень витамина B12, поскольку дефицит витамина B12 является распространенным явлением в таких случаях. Анемия из-за дефицита уровней фолиевой кислоты встречается реже17.
Особенности лечения дефицита железа у беременных
Стандартным методом лечения неосложненного дефицита железа (независимо от уровня гемоглобина) является введение железа в дозах, превышающих те, которые содержатся в витаминах для беременных. Существуют пероральные и внутривенные формы препаратов железа17, применение которых должно проходить под строгим контролем лечащего врача.
Какая форма железа в таблетках или в капельницах эффективнее?
Было показано, что применение железа любым путем введения (перорально или внутривенно) повышали уровни гемоглобина и ферритина. Однако внутривенное железо нельзя использовать в течение первого триместра, поскольку нет данных о безопасности его применения. Препараты внутривенного железа считаются безопасными и эффективными со второго триместра беременности21, 22. Ввиду этого применение пероральных препаратов железа является предпочтительным.
Пройди онлайн диагностику дефицита железа
Пройди онлайн тестОтветы на популярные вопросы
Через какое время после начала приема препарата железа внутрь поднимется уровень гемоглобина?
Примерно две недели нужно для образования новых клеток крови в костном мозге и повышения уровня гемоглобина.
Какую форму препаратов железа лучше выбрать, пероральную или внутривенную?
Все формы препаратов железа эффективны для восполнения запасов железа. Для большинства беременных с железодефицитом предпочтительно пероральное железо, которое необходимо запивать не менее чем 1 стаканом воды для обеспечения быстрого перехода препарата из желудка в кишечник, что позволит уменьшить раздражение слизистой желудка. Пероральное железо безопасно, недорого и легкодоступно. Сульфат железа является наиболее часто назначаемым пероральным препаратом. Его плюсы: недорого и эффективно, если хорошо переносится. К минусам можно отнести желудочно-кишечные расстройства, которые могут возникать на фоне приема препарата18.
По согласованию с врачом прием препарата возможно чередовать через день, чтобы уменьшить количество побочных эффектов19.
Людям с воспалительными заболеваниями кишечника (например болезнь Крона, язвенный колит) противопоказаны пероральные препараты железа в стадии обострения из-за ухудшения желудочно-кишечных симптомов, снижения всасывания и возможного влияния на кишечную флору. При наличии данных патологий рекомендуется обратиться к врачу.
Когда может потребоваться переливание крови?
Внутривенные препараты железа допустимо использовать после первого триместра, если женщина не переносит пероральные препараты железа или есть тяжелая форма анемии, особенно на поздних сроках беременности; а также тем, у кого пероральное введение железа неэффективно повышает уровень гемоглобина и/или ферритина19.
Иногда препараты железа вводят внутримышечно. Однако эта форма введения не рекомендуется из-за существенных недостатков: внутримышечное всасывание железа происходит медленно, а сами инъекции болезненны. Более того, этот путь введения железа не менее токсичен и безопасен, чем внутривенный16. Своевременная диагностика поможет избежать применение инъекционных форм введения препаратов железа.
Когда можно использовать внутривенную форму препарата железа?
Для женщин с тяжелой анемией (уровень гемоглобина ниже 70 г/л), для которых двухнедельная задержка приведет к тяжелым последствиям, может потребоваться переливание крови и/или направление к специалисту (например, гематологу)10. Однако делать указанные назначения может только лечащий врач.
дефицита железа
Вы можете получить направление для анализа уровня ферритина в сыворотке крови у вашего лечащего врача при наличии симптомов и показаний.
Вы можете проверить уровень ферритина самостоятельно в клиниках и лабораториях вашего города в случае доступности такой услуги.
В том числе вы можете сдать анализ на уровень ферритина:
Авторы статьи
Узнай больше о дефиците железа
Список литературы
- American College of Obstetricians and Gynecologists'. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55.
- Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet 2016. Feb;387(10021):907-916. 10.1016/S0140-6736(15)60865-0
- de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M (eds). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. World Health Organization; WHO Global Database on Anaemia, Geneva, 2008
- http://www.who.int/elena/titles/intermittent_iron_pregnancy_malaria/en/ (Accessed on February 08, 2018)
- World Health Organization. Preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity. WHO HQ; Geneva, 2013
- Mohamed MA, Ahmad T, Macri C, Aly H, J Perinat. Racial disparities in maternal hemoglobin concentrations and pregnancy outcomes. Med. 2012;40(2):141. Epub 2012 Jan 10
- Association between Haem and Non-Haem Iron Intake and Serum Ferritin in Healthy Young Women. Young I, Parker HM, Rangan A, Prvan T, Cook RL, Donges CE, Steinbeck KS, O'Dwyer NJ, Cheng HL, Franklin JL, O'Connor HT Nutrients. 2018;10(1) Epub 2018 Jan 12.
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00051880.htm (Accessed on January 24, 2018)
- Kassebaum NJ, GBD 2013 Anemia Collaborators GBD 2013 Anemia Collaborators. The global burden of anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2016. Apr;30(2):247-308. 10.1016/j.hoc.2015.11.002
- Клинические рекомендации Железодефицитная анемия Национальное гематологическое общество Национальное общество детских гематологов и онкологов Федерация лабораторной медицины Российское эндоскопическое общество, 2020 г.
- Anemia during pregnancy. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/pregnancy-complicated-by-disease/anemia-during-pregnancy. Accessed Jan. 12, 2022
- Harrison RK, Lauhon SR, Colvin ZA, McIntosh JJ. Maternal anemia and severe maternal morbidity in a US cohort. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(5):100395
- Vitale SG, Laganà AS, Muscatello MR, La Rosa VL, Currò V, Pandolfo G, et al. Psychopharmacotherapy in pregnancy and breastfeeding. Obstet Gynecol Surv 2016. Dec;71(12):721-733. 10.1097/OGX.0000000000000369
- Daru J, Zamora J, Fernández-Félix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, TunçalpÖ, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, Lumbiganon P, Togoobaatar G, Thangaratinam S, Khan KS. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and post partum: a multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018;6(5):e548.
- Mirza FG, Abdul-Kadir R, Breymann C, Fraser IS, Taher A. Impact and management of iron deficiency and iron deficiency anemia in women’s health. Expert Rev Hematol 2018. Sep;11(9):727-736. 10.1080/17474086.2018.1502081
- Api O, Breyman C, Çetiner M, Demir C, Ecder T. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol 2015. Sep;12(3):173-181. 10.4274/tjod.01700
- Breymann C, Auerbach M. Iron deficiency in gynecology and obstetrics: clinical implications and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017. Dec;2017(1):152-159. 10.1182/asheducation-2017.1.152
- Shao J, Lou J, Rao R, Georgieff MK, Kaciroti N, Felt BT, Zhao ZY, Lozoff B. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy. J Nutr. 2012;142(11):2004. Epub 2012 Sep 26.
- Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J, BSH Committee Br J. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Haematol. 2020;188(6):819. Epub 2019 Oct 2.
- Govindappagari S, Burwick RM Am J Perinatol. Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy with Intravenous versus Oral Iron: Systematic Review and Meta-Analysis.. 2019;36(4):366. Epub 2018 Aug 19.
- Michael Auerbach, FACPHelain J Landy. Аnemia in pregnance Apr 26, 2022
- Cantor AG, Bougatsos C, Dana T, Blazina I, McDonagh M Ann. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in pregnancy: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Intern Med. 2015;162(8):566