Обильные менструации
Менструации: норма и патология
Согласно мнению экспертной группы FIGO (Всемирной Ассоциации акушеров-гинекологов), существуют критерии нормальной менструации, при которых потеря крови не приводит к развитию анемии и латентному дефициту железа1:
- ежемесячная менструальная кровопотеря составляет от 5 до 80 мл
- нормальная продолжительность менструального цикла составляет от 24 до 38 дней
- повышение обильности кровотечения
Таким образом, отклонением от нормы является:
- сокращение интервала между циклами менее 24 дней (частые менструации)
- увеличение периода самого менструального кровотечения
- Нормальная продолжительность менструального кровотечения составляет от 2 до 8 дней (до 9 дней в подростковом возрасте)
Всё это называется обильное менструальное кровотечение (ОМК), которое приводит к избыточной кровопотере и, как следствие, к развитию железодефицитного состояния. Как определить обильность?
Причины повышенной обильности менструаций
1. Структурные причины
К этой группе относятся патологии матки (её структурная перестройка), ввиду чего кровотечение становится более обильным, чем в норме.
- полипы тела и шейки матки
- миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, крайне распространенная как у женщин репродуктивного возраста, так и в возрастной группе 45+
- аденомиоз, или эндометриоз матки — патологический процесс, при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами полости матки, а именно в её мышечном слое
- гиперплазия эндометрия — заболевание слизистого слоя матки, изменившего свою структуру под воздействием патологического процесса
- злокачественные заболевания матки - рак эндометрия, шейки матки
2. Иные причины (не связанные со структурными изменениями матки):
- нарушение способности крови адекватно сворачиваться (коагулопатия)
- нарушение процесса выхода яйцеклетки из фолликула (может быть в виде отсутствия овуляции, избыточно интенсивной овуляции)
- применение медикаментов, обладающих свойством разжижать кровь, уменьшать её способность к свертыванию
В среднем до 80% случаев повышенной менструальной кровопотери связаны со структурными изменениями в матке, на остальные 20% приходятся иные причины.
Только гинеколог может назначить правильное обследование, чтобы выявить весь возможный спектр структурных патологий матки. После исключения структурных аномалий проводят обследование на выявление менее очевидных и более сложно определяемых функциональных нарушений.
Гиперменструальный синдром
Совокупность обильных длительных менструаций (часто с крупными сгустками) в сочетании с частыми менструальными кровотечениями называют гиперменструальный синдром.
Обильная менструальная кровопотеря в первую очередь приводит к развитию сидеропенического синдрома — это состояние, когда весь организм, его ткани и органы испытывают недостаток железа.
- Сначала организм поддерживает гемоглобин на должном уровне, расходуя имеющийся резерв железа. Отражением этого процесса является постепенное уменьшение уровня ферритина сыворотки при сохраняющемся нормальном уровне гемоглобина.
- В дальнейшем при прогрессирующем дефиците железа начинает снижаться уже и гемоглобин, ферритин остается на стабильно низких значениях3.
Увеличение кровопотери при менструациях
Чем ниже уровень гемоглобина и ферритина и чем глубже железодефицитное состояние, тем обильнее становятся менструальные кровотечения.
Казалось бы, причем тут усиление кровопотери? Этот эффект обусловлен особенностями некоторых звеньев свертывания крови, вовлекаемых в патологический процесс. Формируется порочный круг: чем обильнее кровотечение, тем ниже уровень железа, и тем еще более обильным становится кровотечение.
Финальная стадия этого процесса - развитие тяжелой угрожающей жизни анемии, а также риск массивного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.
Становится очевидно, что единственный способ разорвать порочный круг – восполнить потерянное железо. Это помогает не только уменьшить симптоматику железодефицитных состояний:
Но и снизить менструальную кровопотерю, сберечь драгоценное время для обращения к врачу с целью проведения диагностики и поиска причины обильных менструаций.
Алгоритм действий при обильных менструациях
Шаг 1: оценить объем менструальной кровопотери
Как это сделать: замените прокладку высокой впитываемости (ночная, «макси», 5-7 «капель») на свежую, засеките время, за которое она заполнится полностью и потребует замены.
- Если она заполнилась за 1,5-3 часа, то менструацию следует считать обильной и по её завершении необходимо посетить гинеколога
- Если прокладка заполнилась за 1 час и менее - это кровотечение, необходимо вызвать скорую помощь.
- Если период полного заполнения превысил 4 часа, то это, скорее всего, нормальная менструальная кровопотеря.
Как определить обильность месячных по гигиеническим средствам:
Также можно посчитать число прокладок, использованных за сутки при условии полного их наполнения. Например, 4 и более прокладок или тампонов средней впитываемости, максимально заполненные в течение дневного времени - это превышение нормы, менструация считается обильной.
При использовании менструальной чаши замерьте объем крови в чаше мерным стаканчиком
Шаг 2: определить наличие менструальных сгустков
Если за первый час стало понятно, что менструация не соответствует критериям кровотечения, наблюдайте за ее течением, считайте число использованных гигиенических средств, отмечайте наличие и отсутствие сгустков в менструальном отделяемом. Сгустки крови мелкие и преимущественно в первые дни менструации не должны вызывать большого беспокойства.
Однако иногда они бывают крупные, достигают в диаметре несколько сантиметров, женщины описывают их как «куски мяса», «куски печени», «тёмные огромные фрагменты ткани». Такие сгустки имеют клиническое значение и часто свидетельствуют о наличии структурной патологии матки.
Шаг 3: отметить характер месячных
- Отметьте число дней менструации, сколько из них можно отнести к обильным.
- Отметьте наличие продолжающихся мажущих выделений после 8–9 дня менструации.
- Обратитесь к врачу, если кровотечение является нетипичным.
Когда при месячных необходимо вызвать скорую помощь
- Прокладка максимальной впитываемости требует замены чаще, чем 1 раз в час.
- Менструальное кровотечение не идёт на спад и продолжается после 8 дня.
- Во время текущей обильной менструации самочувствие резко ухудшается, кружится голова, снижается давление, учащается пульс, сильно хочется спать, чувствуете, что сейчас потеряете сознание4.
Стоит помнить, что часто менструация может показаться избыточно обильной после естественных или оперативных родов (кесарева сечения), а также после гинекологических операций - раздельного диагностического выскабливания, удаления миоматозного узла. Как правило, это явление временное, но не стоит пренебрегать консультацией лечащего врача.
Иногда впервые проблема обильной менструации возникает в возрасте 40–45 лет, то есть в позднем репродуктивном периоде, и в начале периода менопаузального перехода. Этот этап жизни женщины характеризуется медленным угасанием функции яичников, снижением в крови количества женских гормонов эстрогенов и прогестерона.
Дополнительно к этому возрасту у женщины может возникнуть ряд эндокринных отклонений, хронических воспалительных заболеваний, осложненных беременностей и родов, абортов, что в совокупности является благоприятным фоном для появления и прогрессирования заболеваний матки. Поэтому могут появляться обильные менструации, как первые симптомы патологии.
Диагностика обильных менструаций
- Учитывая клинические симптомы и жалобы, врач назначит обследование, которое обычно включает ультразвуковое исследование органов малого таза в первую половину менструального цикла — оптимально в течение 2–3 дня после завершения менструации. Это поможет достоверно обнаружить или исключить структурную патологию матки, выявить полипы и гиперплазию эндометрия, миому матки и признаки эндометриоза.
- Также гинеколог обязательно должен оценить наличие или отсутствие сидеропенического синдрома.
- Врач назначит лабораторные анализы для оценки уровня гемоглобина, ферритина, иногда некоторых других показателей5.
- Также возможна оценка свёртывания крови - такой анализ называется коагулограмма.
Лечение обильных менструаций
Например, нередко доктора рекомендуют сочетание препаратов железа с аскорбиновой кислотой. Такая комбинация способствует улучшенному всасыванию препарата в кишечнике и помогает усиленному восстановлению гемоглобина.
Самостоятельно назначать себе препараты железа не рекомендуется, поскольку важно учесть множество нюансов:
- способ применения препарата (перорально или в инъекциях)
- вид железа, входящего в состав препарата (его валентность, вид соли, в которой оно содержится, например, сульфат или глюконат железа)
- дозировку и продолжительность применения6
Избыточное употребление железа может вызвать отравление, множественное поражение различных органов и систем. Поэтому препараты железа подбираются строго лечащим врачом, при необходимости привлекаются смежные специалисты, например гематолог.
Народные средства при обильных менструациях
Конечно же, невозможно не упомянуть о «народных» средствах лечения обильных менструаций. В качестве таких средств на просторах интернета можно встретить настойку водяного перца, отвар крапивы, боровую матку, полевой хвощ, красную щётку.
Часто при применении отваров и настоев растений может быть спровоцировано усиление кровотечения.
Также возможны аллергические реакции на лекарственные растения, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Многие травы нельзя принимать пациентам со склонностью к тромбозам и повышенному артериальному давлению.
И, разумеется, приём отваров трав никак не лечит само заболевание и не восполняет дефицит железа. С учётом всех этих факторов лечение обильных менструаций этими способами не рекомендуется.
Профилактика железодефицитных состояний
Ежедневный рацион должен включать продукты, содержащие железо и белок, необходимые для построения гемоглобина. Поступление с пищей микро- и макронутриентов в сбалансированном количестве помогает поддерживать депо железа на достаточном уровне. Много железа содержится в овощах, например, в болгарском перце, брокколи и цветной капусте, из мяса особенно богаты железом баранина и говядина.
В то же время некоторые продукты могут мешать железу рационально усваиваться. Например, кофе, шоколад, арахис и богатые глютеном продукты могут снизить как усвоение железа из пищи, так и эффективность медикаментозного лечения.
Придерживайтесь сбалансированного рациона питания и следите за уровнем железа в организме, тем самым вы сможете избежать железодефицитных состояний.
Ответы на популярные вопросы
У меня всю жизнь анемия и обильные месячные. Зачем вообще это лечить, если я хорошо себя чувствую, и это у нас семейное?
Важно понимать, что анемия — это не только низкое железо, замедление и остановка многих обменных процессов, но и реакция организма на анемию, как на стресс-фактор. В результате инициируется появление и рост таких заболеваний матки, как миома, эндометриоз. Таким образом, анемия создает идеальный фон для роста опухолей. Микрофлора влагалища у женщин с анемией, как правило, имеет серьезные нарушения, нередки рецидивирующий бактериальный вагиноз и молочница - даже при минимальном латентном дефиците железа. Поэтому для поддержания здоровья и профилактики заболеваний для каждой женщины очень важно поддерживать оптимальный уровень железа в организме7,8,9>.
Пришла первая менструация после родов - очень обильная. До родов такого не было. Что делать?
Очень важно понимать, идет ли речь о менструации как таковой. Если после родов прошло до 4–5 недель, шли послеродовые выделения (лохии), и потом вдруг выделения усилились и стали кровянистыми — это скорее всего не менструация, а кровотечение ввиду иных причин, необходимо обратиться к врачу. Если же после родов прошло достаточно времени, и кровотечение явно напоминает менструальное, то, во-первых, после завершения этой менструации правильно обратиться к гинекологу для осмотра и проведения ультразвукового исследования органов малого таза, а во-вторых, это может быть разовая ситуация после длительного перерыва. Вскоре гормональный фон придёт в норму, и скорее всего менструации станут нормальными10.
У девушки-подростка наступила самая первая менструация, длилась 9 дней и была довольно обильная. Это так всегда будет? Нужно лечить?
В жизни девушки первая менструация (менархе) редко бывает похожа на все последующие менструации, это отправная точка — старт репродуктивного периода, и в ближайшие годы менструальный цикл будет балансироваться по мере созревания репродуктивной системы и взросления. Крайне важно вести здоровый образ жизни, иметь полноценный ночной сон. Устанавливаться менструальный цикл может ближайшие несколько лет. Если повторные менструации будут приходить избыточно обильными, то рекомендовано посещение подросткового гинеколога. Он подберет рациональный комплекс мер, включая профилактику железодефицитного состояния11.
Может ли длительно имеющаяся миома матки через время спровоцировать обильные менструации?
Миома матки может быть источником обильных менструаций, например, за несколько лет она могла подрасти, стать крупной или деформирующей полость матки, что резко повысило объём менструальной кровопотери. Также нельзя исключить, что помимо миомы могли появиться заболевания эндометрия или эндометриоз матки. В любом случае необходим очный осмотр у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза для уточнения состояния. Также обязательно исключить сидеропенический синдром, для этого врач назначит анализы, которые помогут оценить уровень гемоглобина и ферритина12.
Узнай больше о дефиците железа
дефицита железа
Список литературы
- Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, FIGO Menstrual disorders committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years, 2018.
- Классификация FIGO (PALM-COEIN), модификация 2018 года.
- Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения», РОАГ, 2021.
- Ю.Э. Доброхотова, И.В. Бахарева. Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности. Лечебное дело, 2016.
- Сельчук В.Ю., Чистяков С.С., Толокнов Б.О. и соавт. Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы. РМЖ. 2012;1:1.
- Полякова О.А., Клепикова М.В., Литвинова С.Н., Исаакян Ю.А., Остроумова О.Д. Проблема дефицита железа и железодефицитной анемии в общемедицинской практике. Профилактическая медицина. 2022;25(12):127‑134.
- Лукина Е.А., Ледина А.В., Роговская С.И. Железодефицитная анемия: взгляд гематолога и гинеколога. Оптимизируем диагностику и лечебную тактику. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):248-253.
- Радзинский В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. - 2012. - №11.- С. 4-6.
- Чернуха Г.Е., Ильина Л.М. Воспаление — биологическая основа обильного менструального кровотечения, дисменореи и нарушений ЦНС. Комплексное решение проблемы \\ МС. 2015. №20
- Egbuonu I, Ezechukwu CC, Chukwuka JO, Ikechebelu JI. Breast-feeding, return of menses, sexual activity and contraceptive practices among mothers in the first six months of lactation in Onitsha, South Eastern Nigeria.// J Obstet Gynaecol. 2005 Jul;25(5):500-3.
- Уварова Е.В., Сальникова И.А., Хащенко Е.П., Соколова А.П. Ключевые проблемы ведения подростков и молодых женщин с обильным менструальным кровотечением \\ Гинекология. 2021. №4
- Джакупов Д.В., Локшин В.Н., Хамко В.А. Патогенетические особенности изменения морфологической структуры при миоме матки, осложненной кровотечением \\ Вестник НовГУ. 2014. №78.